ヒヤリ体験 記入シート

歩いていて、自転車に乗っていて、車を運転していて、ヒヤリとしたり、ハッとしたりしたことを思い出して書きましょう。最近の経験でも昔の経験でも、どんなヒヤリ体験でもかまいません。

記入日：　　　年　　月　　日お名前（書かなくてもかまいません）：

1. そのときの立場車を運転していた／車に乗っていた（助手席など）／自転車・原付に乗っていた／歩いていた

2. 時期・時間・天気例：朝8時頃。昼か夜か、晴れていたか、雨だったか

3. ヒヤリとした場所信号のある交差点／信号のない交差点／交差点以外の道／その他。場所の名前や目印も

4. どんな用事で出かけたとき買い物／通院／散歩／仕事／友人・知人などの訪問／旅行／趣味の集まり／老人会 など

5. ヒヤリとした相手四輪車／二輪車／自転車／歩行者／電車／その他

6. どんなヒヤリだったか思い出して書きます。道路の図にしてもかまいません（自分と相手の位置や動きを矢印で）

7. そのヒヤリの原因うっかりしていた／よそ見していた／見落とした（あなたが・相手が）など

8. どうしていたらヒヤリとせずにすんだか

9. 道路などの改善提案こうすればヒヤリはなくなるのではないか、と思うこと

• ※項目は、日本自動車工業会「いきいき運転講座」リーダー用教材のワークシートと、和歌山県「ヒヤリハットマップをつくろう～その手引き～」をもとにしています。
• ※書き方の参考：「ヒヤリハットの作り方」のページの「ヒヤリ体験の例と防ぎ方の例（教材の参考例）」をご覧ください。